2022四川省教师资格证认定体检表 | 下载地址
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冠彩照文化程度民族联系电话籍 贯现 住 址过去病史：
1.你是否患过下列疾?。夯脊?∨没有患过×
1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □1.2 精神神经疾病 □
1.3 心脏血管疾病 □1.4 消化系统疾病 □
1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 □1.6 贫血及血液系统疾病 □
1.7 糖尿病及内分泌疾病 □1.8 恶性肿瘤 □
1.9 其他慢性病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误 。
申请人签名：年月日1.以上内容由受检者如实填写 。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚 。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件 。查体部分：
一、内科
血压：mmHg心率：次/分营养状况：
心脏及血管：呼吸系统： 腹部器官： 神经及精神：
其它：医师签名：二、外科身高：Cm体重：Kg
浅表淋巴：脊柱：
四肢： 关节： 平趾足：皮肤： 颈部：
外生殖器：其他：
医师签名：三、五官科：
1、眼
裸眼视力：右左
【附下载地址 四川省教师资格证认定体检表】
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳
听力：右 米左米耳疾：
3、鼻
嗅觉：鼻及鼻窦疾?。?br />4、其他
外貌异常：口吃：医师签名：四、化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
肾功：尿素氮肌肝：1、心电图医师签名：
2、B 超医师签名：
3、胸部 X 光片医师签名：
4、其他医师签名：体检结论：
负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章
年 月 日
