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江门社保医疗报销比例 2023年度江门职工医保待遇标准( 二 )

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注：
1.参加职工医保参保人在选定一家一级及以下定点医疗机构基础上 ， 可在二级或三级定点医疗机构中再选定一家 ， 享受普通门诊待遇 ， 由职工医保基金按规定支付 。
2.当月累计未达到最高支付限额 ， 可结转到下月使用;年度累计未达到最高支付限额 ， 不可结转下年度使用 。参保人门诊定点机构选定后 ， 基本医疗保险年度内原则上不得变更 。下一基本医疗保险年度需变更的 ， 应在本年10月至12月办理变更手续 。未办理变更手续的 ， 视为继续选定原门诊定点机构 。
3.表中“二级或三级”“办理转诊手续”是指参保人员经一级及以下选定医疗机构转诊后30日内(即每次门诊转诊的有效期为30日 ， 超过有效期需重新办理转诊手续 ， 方可按转诊的基金支付比例享受待遇 ， 下同)在本人选定的二级或三级定点医疗机构就医的情形 。4.表中“非选定的定点医疗机构”“办理转诊手续”是指参保人员经选定医疗机构转诊后30日内在非选定的定点医疗机构就医的情形 。
三、职工医保门诊特定病种待遇
职工医保门诊特定病种待遇特定病种类别特定病种范围基金累计支付限额基金支付比例一类1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗 ， 含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗；17.肺动脉高压；18.血友病；19.耐多药肺结核 。按住院费用结算方式由基金按规定支付 ， 不设起付标准 。二类20.重型β地中海贫血；21.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；22.多发性硬化 。23.骨髓增生异常综合症；24.骨髓纤维化；25.C型尼曼匹克病；26.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；27.肢端肥大症；28.克罗恩病； 29.溃疡性结肠炎；30.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 。10200元/季度1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为84% 。三类31.慢性肾功能不全（非透析治疗）；32.恶性肿瘤（非放疗化疗）；33.艾滋病；34.肝硬化；35.活动性肺结核；36.再生障碍性贫血；37.慢性乙型肝炎；38.脑血管疾病后遗症；39.系统性红斑狼疮；40.慢性阻塞性肺疾病； 41.强直性脊柱炎；42.湿性年龄相关性黄斑变性；43.糖尿病黄斑水肿；44.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；45.脉络膜新生血管；46.银屑病；4200元/季度2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为80% 。四类47.冠心病；48.糖尿病；49.高血压病；50.精神病（重性精神疾病除外）；51.癫痫；52.帕金森病；53.类风湿关节炎；54.慢性心功能不全；55.支气管哮喘 。1200元/季度
注：
1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额 。职工医保参保人享受门诊特定病种待遇 ， 由职工医保基金按规定支付 。
2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的 ， 取较高病种季度支付限额增加360元 。
3.当季度累计最高支付限额 ， 均不能结转下季度使用 。
4.门诊特定病种人员到市外定点医疗机构就诊等情形 ， 支付比例低于本市相同级别医疗机构10个百分点;急诊人员因急诊和抢救在市内、市外非定点医疗机构就诊 ， 支付比例低于本市三级定点医疗机构10个百分点 。

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