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江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

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【江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表】江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表身份证号码（个人参保号）姓名年龄单位名称联系电话社会保障卡银行名称金融账户账号人员类别□境内在职人员□境外人员（外国人、港澳台人员）
￡失业人员□退休人员
￡参保职工未就业配偶（配偶姓名：身份证：）待遇申领类别产前检查□产前检查就医确认凭证编号和日期分娩□ 阴式分娩□ 剖宫产胎儿数分娩日期个年月日生育登记证明编号生育登记证明发证机关签发日期年月日出生医学证明编号出具出生医学证明医疗机构签发日期年月日终止妊娠□ 怀孕未满4个月终止妊娠
□ 怀孕4个月（含）以上终止妊娠手术医疗机构名称手术日期年月日计划生育手术□ 怀孕未满4个月人工流产
□ 怀孕4个月（含）以上人工流产
□ 放环□ 取环
□ 绝育手术□ 复通手术本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月 ， 现按相关规定申领生育保险待遇 。以上内容填写真实 ， 若填写内容与实际情况不相符 ， 本人愿承担相关法律责任 。
申领人（代理人）签字：
年月日以下由生育保险定点医疗机构（医保经办机构）填写办理意见经办人：（办理机构盖章）
年月日 说明：
1.累计参加生育保险满1年的职工 ， 在定点医疗机构施行计划生育手术的 ， 由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章 。
2.累计参加生育保险未满1年的职工施行计划生育手术的 ， 其生育医疗费用先由职工个人支付 ， 待其累计参加生育保险满12个月后的1年内 ， 向参保属地经办机构申请报销 。
3.本表一式两份 ， 规格为A4纸 ， 请填写后打印 ， 或用黑色水笔 ， 中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑 。

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