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桂林惠民保罕见病特殊药品费用补偿申请指南

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【保障责任二：基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿】
被保险人需通过线下方式进行理赔申请，所需材料及相关注意事项如下：
1、特药资格申请所需材料：
①《桂林惠民保项目全自费高额药品使用资格申请表》（保险人提供模板，申请人据实填写）；
②被保险人有效的身份证件复印件（若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时，父母或法定监护人代为申请，需提供父母或法定监护人身份复印件及关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书）；
③门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、确诊罹患相关疾病的病史材料）；
④保险人指定的当地医院出具的病理诊断报告及免疫组化/基因检测报告 。
⑤保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料 。
2、特药资格审批：
①如果审核未获通过，本产品不承担给付该特药费用理赔款的责任；
②如果审核通过，保险人会在受理后将审批结果通知特药资格申请人；
③提示：本次申请通过后，中途如有更换特药品种需重新申请资格 。
3、特药费用理赔申请所需材料：
【桂林惠民保罕见病特殊药品费用补偿申请指南】①理赔申请书（保险人提供模板，申请人据实填写）；
②被保险人有效的身份证件复印件；（若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时，父母或法定监护人代为申请，需提供父母或法定监护人身份复印件及关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书）；
③本次就医的门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明（保险人指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告）；
④保险人指定的当地医院或药店出具的药品费用结算证明原件、医疗处方复印件、发票、诊断证明等相关资料；
⑤被保险人/受益人银行卡复印件；
⑥保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料 。

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