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苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见( 三 )

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推进支付方式改革，执行统一的总额控制下的多元复合付费方式，探索开展按疾病诊断相关分组付费 。（市医保局牵头负责，市财政局、市卫生健康委、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施） 。
（五）统一定点管理 。
全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施 。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查 。（市医保局、市社保中心牵头负责）
（六）加快统一信息系统建设 。
制定全市“智慧医保”信息化建设规划 。依托现有信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求 。按照国家和省统一的建设规范和标准，2020年12月31日前构建市级集中的基本医疗保险和生育保险业务信息系统，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力的支撑 。（市医保局牵头负责，市大数据局、市财政局、市人社局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）
保障措施
（一）强化扩面征缴及预算编制执行 。
完善基本医疗保险和生育保险费征收机制，进一步提高征管效能 。医疗保障部门要会同人力资源社会保障、税务等部门深入实施全民参保计划，完善全民参保登记数据库，强化部门间数据共享和比对，推动扩面工作向精确管理转变，基本实现法定人员应保尽保，基本医疗保险和生育保险费应缴尽缴 。加强基金预算的严肃性，严格规范基金收支内容、标准和范围，强化预算执行约束力，层层压实工作责任 。（市医保局牵头负责，市人社局、市税务局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施） 。
（二）强化基金管理监督 。
基本医疗保险和生育保险基金专款专用，不得用于平衡财政预算 。各地医疗保障部门要会同财政、税务、卫生健康等部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现查处存在问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全完整 。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案 。（市医保局牵头负责，市公安局、市市场监管局、市财政局、市卫生健康委、市税务局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施） 。
（三）强化分级诊疗制度建设 。
完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，提高基层医疗卫生机构医保支付比例，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊 。同时，要进一步加强紧密型医疗联合体建设，充分发挥全科医生、家庭签约医生健康“守门人”和医保费用控制“守门人”作用，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，切实为患者提供便捷服务，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医，防止因基本医疗保险和生育保险市级统筹冲击分级诊疗制度 。（市医保局牵头负责，市卫生健康委、市税务局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施） 。
组织领导
（一）加强组织实施 。
实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定 。各地要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，切实把这项工作摆上重要位置，做到主要领导亲自过问、分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位 。尤其是由于政策和待遇调整引发的社会群体问题，各地要高度重视，压实责任，按照属地原则，就地解决，密切跟踪参保人员反映的诉求，做好社会稳定工作 。

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