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珠海市学校(幼儿园)师生员工健康信息承诺书
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返校时，要求师生员工提交《珠海市学校(幼儿园)师生员工健康信息承诺书》
基本信息：
姓名： 性别： 年龄：
学校： 部门/班级： 家庭住址： 联系电话：
健康情况
序号
指标
具体情况
1
申报人仍在疫情防控重点地区或中高风险地区（含境内外） 。
是□ 否□
2
申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施 。
是□ 否□
3
申报人近14天内到过疫情防控重点地区（含陆地边境口岸城市）或中高风险地区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施 。
是□ 否□
4
申报人近14天内接触过疫情中高风险人员或确诊人员 。
是□ 否□
5.
申报人正在实施集中或居家隔离医学观察 。
是□ 否□
6
申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状 。
是□ 否□
7
申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察 。
是□ 否□
8
申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区（含陆地边境口岸城市）或中高风险地区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施 。
是□ 否□
9
申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未排除新冠肺炎 。
是□ 否□
申报说明
1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件 。
2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写(建议电子形式)，开学前两天由学校回收，并确定返校名单 。
3. 不符合返校要求的，由学校相关负责人反馈给教职工，班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪 。
申报承诺
以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺!
申报人： 申报人监护人：

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