(二)保健、整形美容等发生的医疗费用;
(三)交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用;
(四)法律法规及政策规定的其他情形 。
第十条 参保资助 。对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助;对其他第二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助 。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补,个人只需按规定缴纳个人应缴部分;在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围 。
第十一条 住院医疗救助 。救助对象医保年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内,达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用按规定比例救助 。各类救助对象起付线标准、救助比例、年度救助最高支付限额如下:
(一)第一类救助对象:不设起付线,按照90%比例给予救助,年度救助最高支付限额为9万元;
(二)第二类救助对象:年度起付线标准为1500元,按照70%比例给予救助,年度救助最高支付限额为7万元;
(三)第三类救助对象:年度起付线标准为7500元,按照50%比例给予救助,年度救助最高支付限额为5万元;
(四)对符合医疗救助条件的困难退役军人,在年度救助最高支付限额内,对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助;
(五)医疗救助起付线标准的调整由市医保局会同市财政局根据科学测算后,报市政府批准后实施 。
第十二条 门诊医疗救助 。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象,个人门诊自负医疗费用较高,达到救助标准以上部分的金额,按一定比例救助 。
(一)特殊疾病门诊救助 。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助,医保目录内合规费用患者年度自付金额按比例补助:第一类救助对象不设起付线,按照90%比例给予救助,年度救助最高支付限额为7200元;二类救助对象起付线为1000元,按照50%比例给予救助,年度救助最高支付限额4000元 。
(二)重特大疾病门诊医疗救助 。患重特大疾病需要长期门诊治疗的,按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行,纳入住院医疗救助年度限额范围 。
第十三条 再救助制度 。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后,政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫致贫风险的人员,经规范的申请、审核程序,三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用再按照50%的比例进行再救助 。再救助年度最高支付限额为2万元 。
第四章 医疗救助的申请、确认和结算支付流程
第十四条 第一类、第二类救助对象到户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医时,直接享受医疗救助待遇,应由医疗救助资金支付的费用,由医保协议医疗机构按规定即时结算;经转诊程序到市域外医疗机构就医的,到户籍所在地乡镇(街道)提出书面申请,经县级医保部门审核后享受医疗救助待遇 。
第三类救助对象和再救助对象,经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇 。申请医疗救助时须持相关证件和材料,提供本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据,到户籍所在地乡镇(街道)提出书面申请,经县级医疗保障、民政、乡村振兴等部门审核后享受医疗救助待遇 。
第十五条 医疗救助申请需提交的资料 。
(一)第一类、第二类救助对象“一站式”结算应提交的资料:
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