一、建立并完善职工医保门诊统筹
1.建立新门诊统筹政策 。
优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策 ， 合并为新门诊统筹政策 ， 实现基本医保病种保障向费用保障转变 ， 提高门诊保障待遇的公平性和可及性 。
2.提高门诊待遇水平 。
一是取消起付标准 。取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准(600-2200元不等) ， 新门诊统筹政策不设置起付标准 。
二是提高门诊费用上限 。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额 ， 并总体提高 ， 年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元 。
三是实施费用分段保障 。门诊医疗费用越高 ， 统筹基金支付比例越高;并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜 ， 1000元(含)以下费用 ， 基金支付比例40%-60%;1000元(不含)-5000元(含)费用 ， 基金支付比例60%-85%;5000元(不含)-1.5万元(含)费用 ， 基金支付比例65%-90% 。
门诊统筹保障待遇：
文章插图
3.拓展门诊保障形式 。
支持外配处方在定点零售药店结算和配药 ， 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围 ， 政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致 ， 充分发挥定点零售药店便民、可及的作用 。
二、规范职工医保门诊特殊病保障
1.增加门诊特殊病病种 。
根据省医疗保障局有关统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策 ， 结合南京市实际 ， 将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重 ， 适合在门诊治疗的疾病纳入职工医保门诊特殊病种范围 。在原四大类门特病种基础上 ， 新增9类病种 ， 共计13种 。
原4类门特病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗(含造血干细胞)、血友病;
新增9类门特病种为：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病 。
2.取消支付限额与病程挂钩 。
调整各病种年度基金支付上限 ， 基金支付上限不再与疾病的病程挂钩 ， 按照原最高支付上限设定 。如恶性肿瘤门诊治疗 ， 原政策为：确诊第1-3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年 ， 第4-5年基金支付上限为1万元/年 ， 第6年起为4000元/年;新政策为：恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年 。
3.提高基金支付比例 。
基金支付比例就高 。如恶性肿瘤门诊治疗 ， 原政策为：放化疗基金支付比例为92%-96% ， 辅助用药检查基金支付比例为90%-95%;新政策统一提高为92%-96%;如新纳入门诊特殊病病种系统性红斑狼疮 ， 原执行门诊慢性病政策 ， 基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%-95%不等 ， 新政策统一提高为92%-96% 。
三、调整个人账户计入政策：点击查看
四、规范个人账户使用范围
个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上 ， 实现家庭成员共济 。支付范围主要有：
1.参保人员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用 ， 包括生育保险支付后个人负担的生育医疗费用;
2.参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
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