烟台市民健康保理赔须知
01、理赔流程
【医保范围内住院自付费用保险金理赔流程】、【医保范围外住院药品及耗材费用保险金理赔流程】
【烟台市民健康保理赔须知 烟台市民健康保怎么退】1、本地医疗机构“一站式”结算
“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联，2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止，在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算 。
2、异地医疗理赔申请
异地就医执行烟台市基本医疗保险异地就医管理规定 。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用(不包括烟台市基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用)，纳入“烟台市民健康保”给付范围 。
①被保险人异地就医在实现与烟台医保结算系统直连的情况下，在异地医院端直接可以实现与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算 。
②被保险人异地就诊医院无法实现异地联网结算的，可到指定代录定点医疗机构提交纸质材料，经医保结算时直接实现一站式理赔 。
【特定高额药品费用保险金理赔流程】、【特殊疗效药品费用保险金理赔流程】
保险期间内，被保险人经基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师处开具符合《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的，按下述流程进行理赔申请 。
1、重要提示：
(1)自2022年1月20日起受理特定高额药品费用保险金、特殊疗效药品费用保险金责任的理赔申请;
(2)2022年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在1月20日一并申请;
(3)特定高额药品费用保险金区分既往症情形，既往症就诊申请特定高额药品费用保险金的，请提供该疾病首次确诊病历 。
2、诊断医院：基本医疗保险定点医疗机构
3、处方医院：基本医疗保险定点医疗机构
4、处方审核：
本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，处方开具药品应属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出此产品特殊药品适应症范围 。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定 。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料 。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：
(1)提交的被保险人特定高额药品、特殊疗效药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;
(2)医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具 。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任 。
5、特药责任医师：
(1)本地就医：指烟台市医疗保障部门公布的具有该类疾病诊疗资质的三定责任医师 。
(2)异地就医：
须满足以下条件：
①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;
③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室 。
6、药品购买：
【指定药店】指可以为“烟台市民健康保”责任三、责任四提供药品直付和送药上门等服务的药店 。(详见附件3，下同)
【定点医疗机构】被保险人本地就医时，定点医疗机构指烟台市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构;被保险人异地就医时，定点医疗机构指符合烟台市异地就医政策的异地定点医疗机构 。
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