兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，切实减轻职工门诊医疗费用负担，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(甘政办发〔2021]111 号)文件要求，结合我市实际，制定本实施细则 。
第二条 建立职工医保门诊共济保障机制，是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续 。
第三条 职工医保门诊共济保障的基本原则：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益 。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接 。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换 。坚持因地制宜，既尽力而为、又量力而行，完善制度、引导预期，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径 。
第四条 本实施细则适用于兰州市职工医保参保人员(以下简称参保人员)，包括：在职职工、退休职工、灵活就业人员的普通门诊医疗费用保障 。
第二章 门诊共济待遇
第五条 在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围 。
第六条 调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，增加的统筹基金用于建立职工门诊统筹制度，提高参保人员门诊待遇 。
第七条 参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇 。
一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构门诊就医，累计发生的政策范围内普通门诊医疗费用，在起付标准200元以上，最高支付限额2500元以内的纳入报销范围 。支付比例为三级定点医疗机构在职人员55%、退休人员60%，二级定点医疗机构在职人员60%、退休人员65%，一级定点医疗机构在职人员65%、退休人员70% 。
第八条 做好普通门诊统筹与门诊慢特病、日间手术、住院医疗等其他待遇的政策衔接 。参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障,超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊统筹政策予以保障 。参保人员日间手术及住院期间，不享受普通门诊统筹及门诊慢特病待遇 。中医药日间诊疗纳入普通门诊共济保障支付范围限额内，起付标准、报销比例执行普通门诊统筹政策标准 。
第三章 服务管理
第九条 职工门诊统筹层次同职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹 。
第十条 门诊统筹医疗费用支付范围应符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定 。
第十一条 完善定点医疗机构协议管理,将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务 。根据国家和省级规定，相关条件具备后，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药 。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策 。
第十二条 参保职工门诊统筹费用异地就医直接结算无需备案，可在就医地已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就诊 。未开通异地就医直接结算的地区，参保职工可选择在常驻地、居住地或安置地的定点医疗机构就医 。
第十三条 规范门诊医疗费用结算方式 。
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