泰州市2022年高中阶段学校招生考试报名信息采集表
市（区）报名点名称班级代码
准考号
姓名
曾用名
性别
口1、男 口２、女
学籍辅号
民族
身份证号
政治面貌
考生来源
口1、应届生口2、往届生
毕业时间
毕业中学
户籍所在地所属地区
户籍所在地详细地址
家庭常住地所属地区
家庭常住地详细地址
录取通知书邮寄地址
邮政编码
联系电话
收件人
监护人
称谓
姓名
联系电话
工作单位
以 上 栏 目 由 考 生 填 写
综合素质评价(由学校填写)
（评定结果为合格、不合格）
①道德品质与公民素养
②交流与合作能力
③学习习惯和学习能力
④运动与健康
⑤审美与表现
⑥创新意识与实践能力
初二地理、生物考试成绩[由市（区）教育局填写]
地理
口 A 、 口 B 、 口 C 、口 D
生物
口 A 、 口 B 、 口 C 、口 D
考生签名:年月日
【泰州市2022年高中阶段学校招生考试报名信息采集表】家长（监护人）签名：年月日
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