关于进一步规范门诊慢特病申请流程的通知
并医险中心字〔2023〕95号
各县（市、区）医保经办机构、各有关定点医疗机构、参保人：
为进一步规范我市门诊慢特病申请流程，根据市医保中心《关于下放门诊慢特病认定工作的通知》（并医险中心字〔2022〕108号）要求，结合前期调研结果，现将有关事项通知如下：
一、申报时间
?。ㄒ唬┓嵌ǘ蠲耪锫夭 。媸笔芾? ，即时享受待遇 。
?。ǘ┒ǘ蠲耪锫夭∶吭?-20日受理本周期内待遇享受人员申请资料，次月享受待遇 。
?。ㄈ┒ǘ蠲耪锫夭∶吭?1日以后受理的申请资料进入下一认定周期 。
二、认定医院
统一职工、城乡居民医保门诊慢特病认定医院 ， 参保人可根据自身情况就近选择认定医院进行认定 。（具体名单见附件）
三、申报流程
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1.参保人持门诊或住院确诊病历资料到认定医院医保部门提出申请 ， 医院医保部门出具病种鉴定建议，由责任医师认定；
2.参保人持《太原市基本医疗保险门诊慢特病种待遇认定申请表》（以下简称《申请表》）及相关材料到责任医师处认定；
3.责任医师查阅病历及病情资料，认定合格并签署意见 。参保人凭《申请表》返回医院医保部门 。医院医保部门核定《申请表》及参保人信息，进行信息录入（即时录入） ， 发放《门诊慢特病待遇手册》，参保人享受待遇；
4.责任医师认定不合格 ， 签署意见，当面告知参保人 。参保人可根据责任医师建议 ， 补充相关材料后再次提交 。
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1.参保人持门诊或住院确诊病历资料到认定医院医保部门提出申请，医院医保部门出具病种鉴定建议 ， 由责任医师认定；
2.参保人持《申请表》及相关材料到责任医师处认定；
3.责任医师查阅病历及病情资料，认定合格并签署意见 。参保人凭《申请表》返回医院医保部门；
4.医院医保部门核定《申请表》及参保人信息，整理参保人申请病历材料，提供交接凭证；
5.医院医保部门根据收取病种情况，21日-25日组织院内专家组开展复核，签署审核意见；
6.审核合格，医院医保部门录入参保人信息（从次月1日开始享受待遇） 。院内公示5个自然日 。通知参保人领取《门诊慢特病待遇手册》，享受待遇 ， 本院病历资料退回参保人，非本院病历资料由认定医疗机构保存2年；
7.审核不合格，医院医保部门通知参保人，告知不合格原因，将病历资料退回 。
四、待遇核查
市医保中心定期开展门诊慢特病待遇核查 ， 采用“双随机一公开”抽查方式，根据病种申报数量，按每个病种5%比例抽取进行核查 。发现降低准入条件享受待遇的 ， 暂停该人员病种待遇，收回相关医保统筹费用 ， 认定医疗机构和责任医师依据服务协议进行相应处理 。
五、其他要求
?。ㄒ唬└魅隙ㄒ皆阂凑眨ú⒁较罩行淖帧?022〕108号）通知及本文件要求 ， 制定本院门诊慢特病管理相关制度，于2023年10月31日前报回市医保中心待遇服务科备案 。
?。ǘ┰鹑我绞白易橐细癜盐兆既氡曜?nbsp;， 做到公开、公平、公正 。
?。ㄈ┰蛏媳驹鹤≡夯颊叱鲈菏狈厦耪锫夭∽既氡曜嫉挠畔仍诒驹喊炖恚坏猛期?。
?。ㄋ模┟扛瞿甓饶冢?认定医疗机构无理由推诿患者，投诉3次及以上者，经市医保中心核实投诉成立，上报医保行政部门予以公开通报 。
附件：太原市基本医疗保险门诊慢特病认定医疗机构名单
太原市医疗保险管理服务中心
【太原市门诊慢特病申请流程及费用 太原市门诊慢特病申请流程】2023年10月20日
