异地就医备案原则上在异地就医前办理 。异地就医出院结算前补办备案的,视为有效备案,就医地定点医疗机构应为参保人员直接结算该次住院医疗费用 。
(二)备案变更 。异地居住人员备案生效后原则上6个月内不得申请变更 。因退休安置地、居住地或工作地发生变化的,应及时办理变更手续;未变更的,按未备案处理 。常驻异地工作人员工作单位发生变化或退休的,原备案自行终止 。采用个人承诺备案的,不得办理变更 。异地转诊转院人员需要转往备案地以外医疗机构就医的,应重新申请备案 。参保人员因险种变化的,备案信息同步变更 。
第七条异地就医直接备案到就医的直辖市、地级市,参保人员根据病情选择备案地定点医疗机构治疗 。其中,备案到海南省、西藏自治区和新疆生产建设兵团就医的,直接备案到省、自治区和兵团 。
第八条异地就医医疗费用按下列方式结算:
(一)直接结算 。参保人员凭有效身份证件在异地联网定点医疗机构进行住院、慢特病门诊、职工医保普通门诊医疗费用等直接结算,根据医疗机构提供的异地就医结算清单、医疗收费票据支付应由个人承担的费用 。属于医保基金支付的费用,异地医疗机构垫付后由参保地经办机构按规定与其清算 。
(二)手工报销 。因年度结算停机、信息系统故障等原因个人垫付的医疗费用,未办理转诊备案以及未申请异地就医直接结算的住院医疗费用,以及不具备直接结算条件的慢特病门诊和职工医保普通门诊等医疗费用,应在下一个结算年度结束前,到参保地医保经办机构办理报销手续 。报销时提供有效身份凭证、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、医用材料产地信息、费用明细清单等) 。
第九条参保人员在备案地就医符合规定的医疗费用,医保基金按下列规定支付:
(一)异地居住人员 。参保职工普通门诊、慢特病门诊和住院医疗费用,参保居民慢特病门诊、住院医疗费用按本市相应级别医疗机构医保支付标准执行 。其中,慢特病门诊实行病种年度支付限额下据实支付,一个年度内在多家医疗机构就医的,起付标准、支付比例按就医最高级别医疗机构执行 。
(二)临时外出就医人员 。医保支付标准在本市最高级别医疗机构支付标准基础上相应调整:
1.职工医保 。办理异地就医备案的、异地急诊抢救的参保职工,医保起付标准不变,支付比例降低10个百分点 。其他临时外出就医人员起付标准增加1倍,支付比例降低20个百分点;大病保险分段支付比例分别降低10个百分点 。
2.居民医保 。办理异地就医备案的、异地急诊抢救的参保居民(不含参保大学生),在市外省内就医的,起付标准增加1倍,支付比例降低5个百分点;在省外就医的,起付标准按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按照2000元计算,最高不超过1万元),支付比例降低10个百分点 。其他临时外出就医的参保居民,在省内、省外转诊转院相应支付政策基础上,支付比例、保底报销比例、大病保险分段支付比例分别再降低10个百分点 。
(三)其他规定 。
1.参保人员跨省异地就医直接结算执行就医地医保目录,起付标准、支付比例和最高支付限额等执行合肥市医保政策规定 。跨省异地就医手工报销,省内异地就医直接结算、手工报销执行合肥市医保目录、起付标准、支付比例和支付限额等规定 。
2.异地居住人员在备案地、参保地双向享受医保待遇,即异地居住人员在备案有效期内回参保地就医的,按规定享受本地相应医保待遇 。异地居住人员使用个人承诺方式备案的,需在承诺之日起1个月内补齐备案材料后享受双向就医医保待遇 。
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