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大连市高龄津贴信息登记表
办理人姓名
身份证号码
2寸彩色
照片
联系电话
办理人银行卡（折）
号码
所属银行
开户行
户籍地址
区乡镇（街道）村（居）
路（街）单元号
现居住地址
是否在连居住：（）是（）否
紧急联系人
姓名
手机号码
代办类别：（ ）监护人代办
（ ）授权委托代办
姓名
手机号码
本人承诺并保证
1本人登记信息真实有效 ， 如果资料发生变更 ， 本人将于变更当月向户籍所在地居（村）委会报告 。
2.如因不可抗力原因导致多发高龄津贴 ， 本人或本人代理人、监护人将配合发放单位如数退回多发金额 。
签字并按手印：
年月日
户籍所在地村（居）委会
受理人签字：
年月日
附件（附后）
身份证正反面、户口簿户籍信息登记页和老年人页、银行卡（折）号码页、监护人（代理人）身份证正反面、代理委托书、其他有关情况说明 。
填表说明：1.此表用于线下办理85周岁以上老年人高龄津贴基础信息采集 。
2.“紧急联系人”应填写赡养人、法定监护人等近亲属信息 。
3.授权委托代办的 ， 应提供授权委托书 ， 明确代理人的姓名、代理事项、权限和期限 ， 并由被代理人签名或者盖章 。
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