福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见闽政办〔2022〕2号
各设区市人民政府、平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：
为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊保障力度，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），经省政府同意，制定本实施意见 。
【福建完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见】一、总体要求
按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，在我省现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，统一全省门诊共济保障待遇，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续 。
二、主要措施
（一）完善职工医保普通门诊统筹 。在全省开展职工医保普通门诊统筹的基础上，统一全省职工医保普通门诊统筹待遇政策，进一步提高保障水平 。年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定 。最高支付限额原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定 。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，其中在职人员的支付比例为75%、退休人员的支付比例为80%，在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点 。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计） 。已全面实行按费用保障的统筹区可结合实际适当调整职工医保普通门诊统筹起付标准 。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变 。
（二）规范职工医保门诊特殊病种 。统一职工医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整设定29个门诊特殊病种 。门诊特殊病种参照住院管理，年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定，最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，限额均为6000元），统筹基金支付比例原则上参照职工医保住院待遇设定 。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计） 。已全面实行按费用保障的统筹区可继续按照现有方式保障，不实行门诊特殊病种政策 。
全口径城镇单位就业人员平均工资，以2021年统计部门公布的当地上年度数据为准，并保持相对固定 。2024年起，涉及调整普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准的事项，由省级医保部门会同财政部门研究确定 。
（三）改进个人账户计入办法 。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按各统筹区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定 。
（四）设置政策调整过渡期 。个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施，逐步调整，2023年底全部统筹区实现改革目标 。
1.个人账户划拨调整 。在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户 。退休人员2022年3月起按降低1个百分点左右的比例减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入 。
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