一、医保待遇标准
一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元,大病保险待遇最高支付限额为40万元,使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元 。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元 。
二、住院医疗待遇标准
文章插图
1、起付标准:
(1)在一、二、三级医疗机构住院,基本医疗保险基金支付的起付标准分别为200元、500元、1000元;
(2)在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元;住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元 。参保居民在中医疗机构住院且使用纯中医疗法的起付标准降低200元;居民医疗保险住院起付标准按政策降低后,起付标准最低为100元 。
(3)协议管理社区卫生服务中心参照一级医疗机构管理;未定级别的民营协议管理医疗机构,执行二级医疗机构的起付标准 。
2、支付比例:
(1)成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%;学生和其他未成年人住院发生的医疗费用,在成年居民支付比例的基础上提高5% 。
(2)在实施基本药物制度的一级以下(含一级)医疗机构发生的基本药物费用,支付比例提高10%;
(3)在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用,支付比例提高10%;
(4)住院使用纯中医疗法发生的医疗费用,支付比例为90%;纯中医疗法是指使用中草药饮片、中成药、中药院内制剂、中医康复理疗项目、中医诊疗技术、必要辅助检查、与中医药疗法相关的输液和医用材料及床位费、护理费、诊疗费等 。纯中医疗法具体项目在社保信息系统中设定 。
(5)无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;无责任人的意外伤害发生的县域外住院医疗费用,按转诊转院、异地急诊、异地居住规定调整基金支付比例后,再按同级医院支付比例的60%报销,一个年度内基本医疗保险最高支付限额3万元 。
(6)在市内二级以上(含二级)协议管理医疗机构发生的住院费用(住院起付标准除外),基本医疗保险基金实际支付比例不低于30% 。市外发生的住院费用,基本医疗保险基金不执行实际支付比例不低于30%的比例,按照异地就医和转诊转院的规定结算 。
(7)急诊转住院的,急诊转住院当天发生的门诊医疗费用,按住院费用结算,非急诊的门诊医疗费不纳入居民医疗保险基金支付范围 。
三、门诊慢性病医疗待遇
1、起付标准:一个年度内,居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元,与住院起付标准分别计算 。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准 。
2、支付比例:甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45% 。
3、最高支付限额:一个年度内,甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元,乙类病种最高支付限额为5000元 。患两种以上(含两种)甲类慢性病的,最高支付限额为15万元;患两种以上(含两种)乙类慢性病的,最高支付限额为6000元;同时患甲类和乙类慢性病的,按甲类病种支付比例,最高支付限额为7.5万元 。
四、分娩医疗待遇
1、参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算 。对异地分娩的,同样是按照此定额标准予以报销,且不能联网结算,需要带齐病历、原始收据等相关资料回参保地报销 。
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