为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度 ， 根据《河南省办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(豫政办〔2022〕15号)文件要求 ， 2022年6月17日 ， 经市政府常务会研究通过 ， 《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》汴政办〔2022〕33号(以下简称《实施办法》)正式出台 。
此次改革通过增强职工基本医保互助共济保障功能 ， 拓宽个人账户资金使用范围 ， 更好解决了职工医保参保人员门诊保障问题 ， 切实减轻了其医疗费用负担 。
一是普通门诊费用纳入统筹基金支付范围 。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上 ， 将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围 。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员 。根据我市医保基金承受能力规定:
1.起付标准：三级、二级、一级及基层定点医疗机构分别为50元、40元和0元；2.支付比例：在职人员在三级、二级、一级及基层定点医疗机构分别为50%、55%、60% ， 退休人员在此基础上分别提高10%；3.最高支付限额：在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元 ， 年度最高支付限额分别为1000元、1500元 。
二是改进个人账户计入办法 。调整统筹基金和个人账户结构 ， 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户 ， 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按60元/月定额划入 。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障 ， 实现制度更加公平更可持续 。
三是规范个人账户使用范围 。明确个人账户主要用于个人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用 ， 可用于配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担部分 ， 可用于配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费和本人参加职工大额医疗费补充保险的个人缴费 。
【开封市职工门诊共济保障机制改革落地】下一步 ， 一是加强政策宣传 ， 提高政策知晓率 。要让大家充分了解职工门诊待遇给群众带来的获得感、幸福感 。二是确定门诊统筹定点机构 ， 并签订门诊统筹定点机构管理协议 ， 按协议管理 。三是积极对接省医疗保障统计分析中心门诊共济需求 ， 进行待遇参数及设定 ， 保证7月1日信息系统实现门诊统筹待遇落实 。四是加强系统集成 ， 组织各级医疗机构按门诊统筹支付方案等开展门诊统筹诊疗费用结算 。为持续推进《实施办法》提供了强力驱动 ， 有效确保了改革任务落地见效 。
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