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实施日期： 2022年12月01日
失效日期： 2026年12月31日
广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知
各有关单位、医疗保障定点医疗机构：
为进一步完善我市职工医疗保险和生育保险制度，维护参保人员医疗保障权益，依据《广东省职工生育保险规定》、《广州市社会医疗保险规定》、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）有关规定，结合本市实际，经市人民政府同意，现就我市职工医疗保险和生育保险有关待遇标准通知如下：
一、职工基本医疗保险待遇
（一）职工基本医疗保险先自付比例
职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）使用基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材，个人先自付费用比例按以下规定执行：
1.职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付的住院、普通门诊（含急诊，下同）以及恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）、恶性肿瘤（非放化疗）、急诊留院观察、家庭病床等门诊特定病种中的乙类药品，个人先自付费用比例为5%，若属于国家基本药物，个人先自付费用比例为零 。
统筹基金非全额支付的住院、普通门诊以及前款所述门诊特定病种中的医疗服务项目和医用耗材，个人先自付费用比例分别为治疗项目10%、检查项目15%、可单独收费的一次性医用材料10%、安装各种人造器官和体内置放材料20% 。
2.统筹基金支付的除本条第1点所述门诊特定病种外的其他门诊特定病种费用，应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品、医疗服务项目和医用耗材范围，个人先自付费用比例为零；但不属于国家基本药物的国家谈判药品，个人先自付费用比例为5% 。
（二）职工基本医疗保险住院待遇
1.起付标准
对参保人员每次住院发生的基本医疗费用，统筹基金设定起付标准 。起付标准及以下部分统筹基金不予支付，由个人全额负担 。在职职工和退休人员的起付标准相同 。具体标准如下：
因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，起付标准为0元 。
其他在一、二、三级定点医疗机构（以下简称医疗机构）住院的起付标准分别为250元、500元、1,000元；但若是在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准，其他连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准 。
2.支付比例
参保人员住院发生的基本医疗费用，起付标准以上部分由统筹基金和个人按比例共同分担：
在职职工在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%；
退休人员在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为93%、89.5%、86% 。
（三）职工基本医疗保险门诊特定病种待遇
1.对参保人员按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，设定起付标准如下：
（1）急诊留院观察起付标准按参保人员在三级医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准 。
急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算 。
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