据国家医保局网站消息，近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注 。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑 。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了采访人员提问 。
问题1：此次改革的背景是什么？
答：我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式 。具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费 。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用 。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用 。这个制度在当时特定历史时期中发挥了重要作用，但随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应” 。
一是不适应日益慢性病化的疾病谱 。职工医保建立20多年来，我国疾病谱已发生了巨大变化，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病 。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上 。治疗慢性病最有效的方式，就是通过门诊早诊早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效减轻群众病痛和经济负担 。原有制度安排中，以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求 。
二是不适应医疗技术的飞速进步 。随着医疗技术的发展，门诊可提供的医疗服务范围大幅增加，服务功能明显加强 。之前群众需要住院才能享受的诊疗服务，已越来越多地转变为门诊项目 。过去必须通过住院才能开展的检查检验及部分手术项目，现在通过门诊就可以解决，门诊服务量快速增长 。2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312% 。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长 。
三是不适应我国老龄化发展趋势 。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国家，我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大 。2001年至2021年，全国65岁及以上老年人口从9062万快速增长至2.05亿，占总人口的比重从7.1%攀升至14.2% 。据测算，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段 。老年人随着年龄增加，患病概率更高，而且往往易患多种慢性病，门诊就医频次、就医费用都显著高于中青年 。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍 。但原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数 。这既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照护负担，还导致花费了更多费用 。
基于上述原因，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高 。为此，国家医保局从2018年开始谋划改革工作，经过反复论证、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通过中国政府网、国家医保局官方网站等平台向社会广泛公开征求了意见 。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》)，改革正式启动 。
问题2：此次改革可为参保人带来哪些获益？
答：此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益 。
一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变 。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升 。第一，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销 。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度 。第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围 。
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