现就《实施方案》解读如下：
一、制定《实施方案》的背景
我市职工医保制度从1997年起，建立了社会统筹(即统筹基金)和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病(含门诊特药)，个人账户保障门诊常见病和药品费用 。随着社会经济的发展，个人账户已逐渐不能适应形势需要，局限性逐步凸显 。主要问题是个人账户总体累计结余较多但保障功能不足，互助共济性不够，家庭成员之间个人账户不能共济使用，造成医保基金使用效率低，减负效果不明显 。2021年4月以来，国务院办公厅和省政府办公厅先后印发文件，推动建立职工医保门诊共济保障机制 。
二、制定《实施方案》的依据
《实施方案》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令735号)、《江苏省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号)等文件 。
三、《实施方案》出台目的
深化医疗保障制度改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围并允许家庭成员共济使用，完善普通门诊医疗费用统筹基金支付政策，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式，建立居民和职工分类保障的门诊统筹制度 。改善统筹基金与个人账户结构失衡状况，盘活个人账户基金，增强基金门诊保障功能，提高基金使用效率，坚持不新增单位和个人缴费，更好地解决“健康的用不上、生病的不够用”的矛盾，实现制度转轨，减轻职工医保参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担 。同时，由于普通门诊看病可以报销，可减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象 。
四、什么是职工医保门诊共济，有何意义?
职工门诊共济是“职工基本医疗保险门诊共济保障机制”的简称，是我市实施的职工门诊医疗费用的保障方式，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”;二是个人账户，就是“医保卡里的钱” 。门诊共济保障可以简单理解为一大、一小两个“共济” 。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻个人医疗费用负担 。
“小共济”简称家庭共济，指个人账户资金在特定家庭成员之间共享，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用，及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障 。
实行门诊共济后，沉积的个人账户资金得到盘活，实现互助共享，提高了生病参保人员的门诊待遇，缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾 。
五、哪些人可以享受职工普通门诊统筹待遇，哪些费用纳入普通门诊统筹支付范围?
答：参加职工医保的在职人员和退休人员均可享受普通门诊统筹待遇，包括原参加职工医保住院保险的人员，也可享受普通门诊统筹待遇 。普通门诊统筹待遇政策规定，设有起付标准、支付限额和支付比例，支持分级诊疗，支付比例向基层医疗机构倾斜，与此同时，在支付比例上向退休人员倾斜 。
门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围 。支付标准和价格政策执行省、市有关规定 。异地就医的，执行国家和省有关规定(就医地支付范围、参保地报销政策) 。
相关经验推荐
- 钟楼区职工医保门诊统筹药店名单有哪些?
- 连云港医保卡怎么办理？ 连云港办理医保卡在哪里办理
- 济宁新农合医保异地就医如何报销 济宁新农合医保异地就医如何报销流程
- 连云港医保在哪里办理 连云港医保卡去哪里办理？
- 珠海大学生医保只能在学校当地用吗知乎 珠海大学生医保只能在学校当地用吗
- 济宁住院费用医保报销比例是多少啊 济宁住院费用医保报销比例是多少
- 2023南阳医保最迟什么时候缴费呢 2023南阳医保最迟什么时候缴费
- 南阳医保卡去哪里办理流程 南阳医保卡去哪里办理？
- 济宁种牙医保能用医保报销吗多少钱 济宁种牙医保能用医保报销吗
- 珠海医保门诊统筹如何办理 珠海医保门诊共济怎么操作？