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温州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案

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二、主要任务
【温州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案】(一)统一制度政策
1.统一参保范围
深入推进全民参保计划 ， 执行统一的职工医保和居民医保参保范围 。鼓励灵活就业人员参加职工医保 ， 统一困难群众资助参保政策 。在巩固户籍人口参保的基础上 ， 将常住人口纳入参保范围 ， 努力实现应保尽保 。
(1)国家机关、企业事业单位、社会团体、社会服务机构、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工 ， 应当参加职工基本医疗保险 。
(2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员 ， 可以自主选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险 。
(3)已参加职工基本医疗保险或者享有其他医疗保障待遇以外的人员 ， 按照规定参加居民基本医疗保险 。
2.统一缴费政策
(1)统一职工医保缴费基数和费率
用人单位统一按照本单位职工工资总额作为缴费基数 ， 职工个人按照本人上一年度月平均工资确定 ， 具体缴费费率另行规定 。职工退休缴费政策按《浙江省医疗保障条例》有关规定执行 。灵活就业人员参加职工基本医疗保险 ， 所需费用由本人承担 。市级统筹前 ， 要理清历史欠缴医保费 ， 落实参保单位缴费义务 。
(2)统一居民医保缴费政策
居民医保费由参保人员个人缴费和政府财政补助组成 ， 人均筹资额不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二点五 ， 个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一;财政补助部分 ， 按照现行财政体制分别承担 。对持居住证参保的个人按当地居民相同标准缴费 ， 各级财政按当地居民相同标准给予补助 。根据我市实际 ， 设置3年过渡期 ， 温州市区3年内维持现有筹资标准不变 ， 各县(市)人均总筹资额按照规定比例或幅度逐年调整 ， 到2024年筹资标准达到温州市区水平 ， 实现全市居民医保筹资标准统一 ， 国家和省另有规定的 ， 从其规定 。同时 ， 各地可利用村集体、社会资助等渠道 ， 减轻居民个人缴费负担 。
3.统一待遇保障 。贯彻执行国家医疗保障待遇清单制度 ， 确保待遇标准统一 。职工医保与居民医保执行统一的医保年度、基本医疗保险药品目录、医疗服务项目(含医用材料)目录 ， 分别执行统一的基金起付标准、支付比例和最高支付限额 ， 统一的住院统筹、门诊统筹、门诊慢性病、特殊病种门诊等保障待遇范围和标准 ， 以及统一的异地就医待遇政策 ， 合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例差距 ， 引导分级诊疗和参保人员合理有序就医 ， 鼓励基层医疗卫生机构首诊 ， 具体待遇标准另行确定 。市级统筹实施后 ， 各地不得自行调整待遇保障政策 。
4.统一大病保险和医疗救助政策 。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能 ， 提升基本医疗保障水平 。整合大病保险制度与职工大病医疗救助制度 ， 实现制度的平稳衔接 ， 做实大病保险市级统筹、基金统收统支 。
5.统一支付方式 。坚持以医保基金预算管理为基础 ， 合理优化基金支出结构 。完善统一的总额预算管理下按病种(病组)、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式 ， 全面实施基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组(DRGs)点数法付费改革 ， 结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费改革 。全市统一计算 DRG 点数 ， 合理确定点值 ， 逐步实现同病同效同价 。充分发挥医保支付方式杠杆作用 ， 促进医疗机构健康发展和医疗资源优化配置、均衡布局 。

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