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示例：山东省2021年下半年中小学教师资格考试（面试）考试人员健康管理信息采集表
考生姓名
准考证号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史
考前28天内是否有境外旅居史
居住社区21天内是否发生疫情
属于下面哪种情形
是否解除医学隔离观察
是否核酸检测为阳性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□确诊病例
□无症状感染者
□密切接触者
□以上都不是
□是
□否
□不属于
□是
□否
健康检测（自考前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试当天
考生承诺
本人参加2021年下半年中小学教师资格考试（面试），现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任 。
考生签名：
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