就医过程中，人们天然存在“损失厌恶”与风险规避心理 。在这种情况下，人们会追求经济承受能力下“最好的医疗条件” 。尽管我国某阶段的医改被一些人称为“市场化医改”，市场经济决定资源配置的关键——价格发挥的作用很小 。我国医疗服务价格执行严格政府定价 ， 不同级别之间的医院服务价格差距很小 。对于病人家庭来说，各级医院的挂号费都差距不大，选择高水平医院的“经济账”最合理 。
一旦政策层面对群众就医恢复硬性的“分级诊疗”安排 ， 不论是扩大各级医院之间的服务价格、社保报销比例的差距，还是恢复曾经运转了三十多年的转诊介绍信，群众的抵触情绪都可想而知 。
文章插图
分级诊疗示意图
疫情防控新阶段：重建分级诊疗的契机
而眼下，疫情防控进入新阶段，社会及医疗体系进入了吃劲的时候 。居民就医需求超过长期形成的医疗资源应对能力，医务人员队伍因为感染病毒减员 ， 医院正常运转遭到疫情冲击，包括后勤保障力量削弱 。不管是站在灾难医学的视角，还是站在野战医学的视角，当前的新冠救治体系都需要谨遵前两者的经验 ， 对病人进行分级诊疗 。
2020年1月，武汉市由于各医院发热门诊超负荷运行，无法克服医院内交叉感染，关停了市内多数医院的发热门诊，让病人集中到7所定点医院 。事实证明，在波及全民的公共卫生事件暴发时 ， 病人的选择仅为少数医院，会导致群众“看病难”加剧 。
好在武汉市发现问题及时转向，1月24日启动了社区网络化管理措施 。社区负责排查发热病人，就近送社区医疗中心对病情进行筛选、分类 。社区及时转运需要前往发热门诊救治的病人，做好其他病人的居家观察及日常诊疗服务 。以分级诊疗为核心的该措施成为了“武汉保卫战”的重要转机，为此后三年的抗击疫情工作提供了重要的指导意义 。
影响人们前往基层医疗机构就诊的主要障碍是“风险厌恶” 。让人们接受基层医疗机构 ， 必须完成相关的心理疏导 。心理疏导在医疗界具有特殊的地位，很多知名医生都深谙此道 。
2022年11月上旬，笔者询问当时奋战在广州新冠感染救治一线的医生朋友：“医疗界是否能像对等季节性流感那样对待新冠感染？”医生朋友的回答是“从技术上可行 ， 但是流感暴发季节也需要对病人群体进行心理疏导 。”我国因时因势优化调整防控措施一个月，人们完成了新冠相关的心理疏导 。同样，经这一个月，人们对基层医疗机构的心态也发生了转变 。
【最吃劲的时候，以往推不动的分级诊疗这次行了吗？】 大家通过现实经历了解了感染新冠 ， 明白不管是去大医院还是去小医院，或是去药店，开药都是“六粒布洛芬”之类的固定组合 。很多人在这一段时间对前往大医院心生畏惧 ， 同时感受到了基层医疗机构的便利，接受了基层医疗机构 。人们出于“风险厌恶”对大医院的迷信消解了 。借由人们对基层医疗服务机构信心的增强，推进基层医疗服务机构及分级诊疗在新冠救治等诊疗活动的作用正逢其时 。
基层医疗机构的机遇和挑战
近年来的医改赋予了各级医疗机构新的功能定位，像门诊输液这类业务悄然退出了三级医院 。如果肺炎病人需要输液 ， 在大医院又没有住院床位，就只能选择社区卫生机构 。
同时，药品零差价改革对大型医院门诊服务产生了影响 。大型医院运转成本高 ， 门诊病人只要步入医院大门，就会为医院增加一笔成本 。多数“复诊病人”只是定期开药，很少接受检查、化验服务，为医院带来的经济收入不足以涵盖医院的接待成本 。对于大型医院来说，三分之二左右的门诊病人带来的是亏损 。从“经济账”上看 ， 大型医院也产生了将这类病人分流到力所能及的基层医院的动力 。
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