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【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】
随着这一波新冠疫情的深入，压力逐渐转移到重症病人救治上 ， 特别是各地三级医院，目前面临的重症救治工作非常繁重 。
因此 ， 北京、上海等地纷纷出台分级诊疗方案，建议基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院 。
实际上 ， 分级诊疗制度自2015年就已经开始，但从实践中来看 ， 效果并不理想，成为我国“新医改”启动以来的一块“硬骨头” ， 遭到医疗机构、患者群体的集体抵制 。多年的医改进程中，像“药品加成”这样多年困扰医疗体系的痼疾都能一朝清除 ， 分级诊疗制度的重建却一直难以见到显著进展 。
而随着新冠防控进入新阶段，现在仍处于最吃劲的时候，担负起更重担子的基层医疗机构能否推动分级诊疗制度发挥更大作用？新冠救治及常规诊疗活动的分级诊疗工作又有哪些难点呢？
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前两周疫情高峰期，上海九亭镇社区卫生服务中心的发热门诊日均接待量超过300人
历史回顾：分级诊疗的瓦解
分级诊疗制度是“十三五”期间的目标，但早在上世纪五十年代至八十年代中，我国就曾经形成了结构完备的分级诊疗体系——医疗分级分工划片包干医疗 。
在这一体系中 ， 非急诊病人在就医时必须经由体系内的最基层医疗机构首诊，一级医疗机构无法解决的病人持医生开具的转诊信向上级医院转诊，并且转诊方向固定，仅限于行政区划内“就近” 。该体系下仅有极少数病人由于病情罕见或是“关系” ， 可以跳出分级分工就医安排 。在医疗资源的主要矛盾是解决“从无到有”的年代 ， 该体系展示出极强的优越性，是我国人民卫生事业的重要组成 。
分级分工医疗体系干涉人们的就医自由，现实运转中必然存在一定的僵化和不便，遭到群众不满 。在80年代中期的医改中 ， 本着方便居民就医和调动各级医疗机构的工作积极性，分级诊疗制度出现松动 。
多年的改革经验告诉我们，曾经的高压政策一旦放开之后就很难“逐步放开” 。政策针对的群体一旦知道未来的方向是“越来越宽松”，肯定会抢跑争得先机，管理者也很难有动力维持“有序转型”的管束 。就像一句关于“俄罗斯方块”的歌词：“努力筑起一道高墙，看它在眼前消失” 。
群众对基层医疗服务质量积累的不满，让技术实力存在压倒性优势的大型医院“赢者通吃”，短时间内分级诊疗服务体系即荡然无存，出现了基层医院门可罗雀、大型医院人满为患的景象，并为接下来的就医市场埋下隐患 。
重建分级诊疗：困难重重
长期一段时间，由于公益属性削弱，大型公立医院就像经营性企业，热衷不断的扩大再生产和规模，不断扩大生产资本循环 。飞涨的接诊量和不断扩建的医院，既为大型医院带来“真金白银”的收益 ， 又是医院管理层的政绩，还是解决医院许多内部矛盾的最优解 。
比如说公立医院医生薪酬固定，难以给予特别出色的医生特殊的报酬，难免导致人才流失 。如果医院规模不断扩张，这位出色的医生就很容易成为科室主任甚至院区负责人，显性和隐性的待遇提了一大截，医院得以“用事业留人” 。当下医疗体系中利益“权重”最大的头部公立医院出于利益，对重建分级诊疗缺乏热情 。
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