干货|安全生产事故调查报告步骤、流程、环节

很多企业在做事故调查时会遇到各种各样的问题,比如现场取证不及时导致原始记录无法保全,现场人员素质不高导致对作业现场及过程的描述不准确进而影响事故调查时原因的分析与查找等,如何有效的开展事故调查呢?可以明确好以下事项:

一.明确基本原则、营造调查环境

事故调查处理应当坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清事故经过、原因和损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施,并对事故责任者依法追究责任 。
企业要营造好的事故调查环境,负有调查职责的部门应当严格依法履行职责,及时、准确地完成事故调查处理工作 。事故有关部门和个人应当支持、配合事故调查处理工作 , 并提供必要的便利条件 。

二.明确调查权限、成立调查组

依照企业内部规章 , 不同的事故事件等级明确相应部门组织进行调查 , 事故发生后,根据相应的调查权限,相关部门要迅速通知有关单位/部门派人参加,立即成立事故调查组开展事故调查工作 。
事故正在救援的 , 待救援工作基本结束后立即成立事故调查组 。事故调查组可以聘请有关专家参与调查 。
事故调查组应当制定事故调查方案,经事故调查组组长批准后执行 。事故调查方案包括调查组成员的分工,应当查明的问题和线索,调查步骤、方法,完成相关调查的期限等 。事故调查组应当将事故调查方案报送公司领导 。

三.开展证据保全


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这是一项非常非常重要的工作 , 事故发生后立即组织救援,事故救援结束后的第一时间调查组就要成立,调查组成立后的第一项工作就是证据保全 。
事故调查组应当要求有关单位和人员采取封闭现场、封存资料等措施保护事故相关证据 。任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据 。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因 , 需要移动事故现场物件的,有关单位和人员应当做出标志,绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证 。
证据保全是下一步物证收集与人证问询工作的基础 。其主要目的就是使与事故有关的物体痕迹、状态尽可能不遭到破坏,人证得到保护 。

四.物证收集、人证问询、现场勘查


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完成了抢险、抢救任务,保护了生命和财产之后,现场处理的主要工作就转移到了现场保护方面 。这时事故调查人员将成为主角,并应承担起主要的责任 。
事故调查人员既要与当事相关人员保持联系或尽可能使他们滞留在现场或相关区域,也要尽可能地避免当事相关人员之间及与其他有关人员的沟通 。
这是因为对于任何一个人,事故的发生都是没有任何心理准备的意外事件 。因而对其本人听到、看到、感觉到的东西大多数是模糊的 , 不确定的 。一旦受到外人的干扰,他都会白觉不白觉地改变原来的模糊印象而逐步清晰”起来 , 而这种清晰”是我们最不希望看到的 。特别当一些别有用心的人采用暗示的手段后,我们通过人证对事故了解的难度就更大了 。
然后就是物证收集和进行问询(必要时组织多次问询),物证收集和进行问询后调查组要对事故发生的相关情景进行复盘 。
事故现场勘查是事故现场调查的中心环节 。其主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果 。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析 , 可以判明发生事故的主、客观原因,为正确处理事故提供客观依据 。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键 。无论什么类型的事故现场勘查人员都要力争把现场的一切痕迹、物证甚至微量物证都要收集、记录下来,对变动的现场更要认真细致地勘查 。弄清痕迹形成的原因及与其他物证和痕迹的关系去伪存真,确定现场的本来面目 。
在事故调查中,证人的询问工作相当重要,大约50%的事故信息是由证人提供的,而事故信息中大约有50%能够起作用,另外50%的事故信息的效果则取决于调查者怎样评价分析和利用它们 。

五.开展事故分析


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1.事故调查组应至少开展以下内容的分析:(一)发生部位;(二)发生性质;(三)起因物;(四)致害物;(五)伤害方式;(六)不安全状态;(七)不安全行为;(八)其他情形 。
2.事故调查组应当在事故分析的基础上,确定事故发生的直接原因和间接原因 。
下列情形属于事故的直接原因:
(一)机械、物质或环境的不安全状态;
(二)人的不安全行为 。
下列情形属于事故的间接原因:
(一)技术和设计上有缺陷,包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
(二)安全生产教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识时 , 应当综合考虑行为人的从业资格、从业时间、接受安全生产教育培训情况、现场条件、是否受到他人强令作业、生产经营单位执行安全生产规章制度的情况等因素 。
多个原因行为导致生产安全事故发生的,应当分清主要原因与次要原因,合理确定主要责任和次要责任 。对于负有安全生产监管职责的工作人员,应当根据其岗位职责、履职依据、履职时间等,综合考察工作职责、监管条件、履职能力、履职情况等,合理确定相应的责任 。

六.开展鉴定评估

事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有资质的单位进行技术鉴定 。必要时 , 事故调查组可以直接组织相关领域的专家进行技术鉴定 。需要对直接经济损失进行评估的,事故调查组应当委托具有规定资质的单位进行评估 。

六.形成处置建议及调查报告



干货|安全生产事故调查报告步骤、流程、环节

事故调查组应当编写事故调查报告 , 报告应当附具有关证据材料,事故调查组成员应当在事故调查报告上签署意见并签名 。
事故调查报告应当附具事故责任认定书,逐一明确有关单位和人员所负的事故责任 , 列出其违反的安全管理规定的名称和具体条文,并对其行为在事故发生中的作用、导致的后果及应当承担的责任等作出分析 。
事故调查报告应经公司相关决策机构审议 , 调查报告最终生效,事故调查报告应包括以下内容:
(一)事故发生单位概况;
(二)事故发生经过和事故救援情况;
(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;
(四)事故发生的原因和事故性质;
(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;
(六)事故防范和整改措施 。

七.事故处置及整改


干货|安全生产事故调查报告步骤、流程、环节

【干货|安全生产事故调查报告步骤、流程、环节】就四个字:四不放过 。

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