一、目的
预防和控制医院感染 ， 保证医疗安全二、适用范围
全院各科室三、依据
（1） 卫生部： 《医院感染管理办法》.2006（2）卫生部： 《病区医院感染管理规范》.2017
（3） 国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知--国卫办医函（2019） 480号
四、内容
为加强医院感染防控管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，特制定本制度；（一）医院感染防控管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管
理办法》 及《医疗机构消毒技术规范》等有关规定 。
（二）建立健全医院感染防控质量与安全管理组织 。设立医院感染防控管理委员会和独立的医院感染防控管理部门，科室设立监控小组，并认真履行职责 。定期讨论在贯彻医院感染质量与安全管理、执行质量指标过程中存在的问题 ， 提出改进意见与措施，并有反馈记录，达到持续改进 。
（三）制定感染防控管理相关的各项制度及考评标准 ， 感染防控管理办公室定期或不定期深入各科室，检查各项制度落实情况，进行微生物学监测 ， 督促各科室做好医院感染防控管理工作 。防控管理办公室定期或不定期深入各科室，检查各项制度落实情况，进行微生物学监测 ， 督促各科室做好医院感染防控管理工作 。
（四）建立健全医院感染监控网，以住院病人为监测对象，有计划地开展医院感染病例监测，统计医院感染发病率；感染防控办定期对监测资料进行汇总、分析，提出改进措施，及时向感染防控委员会汇报 ， 并反馈科室 。
（五）对医务人员的消毒、隔离技术操作等定期考核，将考核结果纳入医院对科室进行医疗质量管理考核的范围 ， 并定期向医务人员与管理部门通报 。
（六）建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育 。
（七）规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作 ， 严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、新生儿监护病房、产房、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门（感染高风险部门）的医院感染管理与监测工作 。
（八）执行《抗菌药物临床应用管理办法》，提高抗菌药物临床合理应用水平 。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用 。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警 ， 对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预 。
（九）按照《医疗废物管理条例》 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事放的应急预案 。
（十）建立手卫生管理制度，执行《医务人员手卫生规范》 。
（十一）出现医院感染流行或暴发趋势时 ， 启动应急预案，采取有效措施积极控制 。
（十二）一次性使用医疗用品必须符合国家要求 ， 证件齐全，统一采购 。
【医院感染防控管理制度】（十三）医院污水排放应符合国家《医院污水排放标准》 。
