“博爱康”保障介绍
【中山“博爱康”保障介绍】
责任一：住院和门诊特定病种自付医疗费用|100万
参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围，下同）就医发生的医保目录范围内的医保费用，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助报销后个人自付费用，医保年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（以市医保部门公布的名单为准）或市外定点医疗机构给予70%报销 ， 在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元 。
自付医疗费用指在社会医疗保险的医保费用中按医保政策规定应当由个人支付的费用，包括起付标准部分、超过起付标准按规定由参保人个人负担部分和超过年度最高支付限额以上的部分等 。其中日间手术按照住院统筹待遇结算（下同） 。
责任二：住院和门诊特定病种目录内自费医疗费用|100万
参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围）就医发生的医保目录范围内自费费用，医保年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（以市医保部门公布的名单为准）或市外定点医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元 。
目录内自费医疗费用指社会医疗保险目录中部分药品、诊疗项目和医用耗材（以下简称“三个目录”）需个人先自费一定比例的费用，超社会医疗保险支付标准的费用、不在社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用 。三个目录根据本市社会医疗保险政策动态调整 。
责任三：住院目录外合规医疗费用|100万
参保人住院发生的医保目录范围外的合规费用（清单见下），医保年度内累计起付标准为2万元 ， 超出起付标准以上的部分 ， 在本市直属（含直管）医疗机构或市外定点医疗机构给予60%报销，在本市其他定点医疗机构给予65%报销，最高支付限额为100万元 。
目录外的合规医疗费用待遇清单如下：1.本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）；2.PET-CT检查每年限一次；3.住院期间使用自费材料费年度支付限额5万元 。
责任四：门诊特定病种特定高额药品费用|20万
已认定门诊特定病种的参保人，经二级及以上医院的专科医生开具处方，在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）或指定定点零售药店购买指定高额药品（详见下附表1） ， 医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元 。
责任五：罕见病门诊自费用药|20万、1型糖尿病自费耗材保障|5万
1.参保人患罕见?。ū臼忻耪锾囟ú≈殖猓?，经二级及以上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构或指定零售药店及市外医疗机构（详见下附表2），使用治疗性自费药品（不包含目录外中药饮片），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元 。
2.18周岁及以下的参保人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的 ， 在定点医疗机构或指定定点零售药店（详见下附表3）购买胰岛素泵主机及不纳入医保目录的相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内（2022-2024年）限报一次，医用耗材限额3250元/季，1.3万/年 。
