洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（征求意见稿）
为进一步完善我市居民医保门诊统筹制度，有效减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高参保居民门诊医疗费用保障水平，根据《河南省医疗保障局财政厅卫健委关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》(豫医保〔2019〕12号)精神，结合我市实际，制定本实施办法 。
第一章 总 则
第一条 基本原则 。洛阳市城乡居民医保门诊统筹(以下简称门诊统筹)应遵循以下基本原则：
【洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法】(一)以收定支，收支平衡，保障适度;
(二)合理定点，规范开展 。坚持协议管理，原则上依托乡、村两级医疗机构，严格控制医疗服务成本，规范开展诊疗服务活动;
(三)简化程序，便民利民 。门诊医疗费用报销实行“一站式”结算，简化报销和结算程序 。
(四)总额预算，强化考核 。实行“总额预算管理下的按人头付费”，加强基金预算管理，科学合理制定考核指标，严格落实各项考核监管制度，确保基金使用效率和服务质量 。
第二条 保障人群 。本办法适用于我市居民医保的人员 。
第三条 筹资标准 。各级医保中心结合辖区参保人数、既往门诊就诊人次、门诊费用、家庭医生签约服务费支付额度等指标综合确定，原则上按照72元/人标准预算，其中门诊统筹50元/人，家庭医生签约服务费22元/人，实行分账管理，各预算单位结合实际，适时调整完善预算标准 。大学生门诊统筹按照每人每年70元的标准进行预算管理 。
第四条 统筹层次 。原则上以乡(社区)为统筹单位管理使用基金，逐步探索县区内统筹使用 。
第五条 政策衔接 。自2020年起不再向个人(家庭)账户分配资金，全面开展门诊统筹，原个人(家庭)账户结余资金不清零 。住院期间不享受门诊统筹待遇 。
第二章 门诊待遇
第六条 保障范围 。参保居民在门诊统筹定点医疗机构(以下简称：定点医疗机构)发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊药品和诊疗费用 。
第七条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：
(一)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;
(二)超出门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用;
(三)其他不符合《社会保险法》和国家、省、市医保政策规定的费用 。
第八条 报销比例及封顶线 。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，报销不设起付线，报销比例为50%;一个保障年度内门诊统筹基金最高支付限额为260元/人 。个人(家庭)账户余额可冲抵门诊医疗费用个人负担部分 。大学生门诊统筹报销不设起付线，符合基金支付范围的医疗费用按照不高于80%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为600 元/人 。门诊统筹医疗费用不纳入大病保险和医疗救助基金支付范围 。
第九条 门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致 。
第三章 预算和结算
第十条 预算原则 。门诊统筹基金预算遵循 “总额预算、超支不补、结余滚存”的原则，定点医疗机构年度门诊统筹支付总费用超过控制标准的，统筹资金不予支付;结余资金滚存统筹基金，与住院统筹基金调剂使用 。
第十一条 预算办法 。采取“按人头付费、年初预拨、年底考核结算”的办法预算年度统筹基金;各预算单位可以全县区或乡镇(社区)、高校为统筹单位，结合参保人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，制定完善预算标准和额度 。可采取年初预拨金额不超过全年预算总额70%，剩余部分可根据资金使用情况和考核结果调剂使用 。
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