2020年南京职工医保报销比例 2023南京职工医保报销标准 _待遇

目前，南京市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。
门诊统筹
在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。待遇标准见表。
门诊统筹待遇表：

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例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3 。
按待遇政策执行的医保范围内费用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。
医保基金支付：
0-1000(含)元：1000*0.4=400元
1000(不含)-5000(含):4000*0.6=2400元
5000(不含)-1.5万(含)：(8655.11-5000)*0.65=2375.82元
医保基金累计支付400+2400+2375.82=5175.82元
个人需支付13015.2-5175.82=7839.38元
门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。(疫情期间暂不转诊)附15家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。
门诊统筹转诊定点医疗机构名单：
以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。

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门诊特殊病待遇标准及费用结算门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。
因门诊特殊病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具医保电子凭证或社会保障卡。在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。
【2020年南京职工医保报销比例 2023南京职工医保报销标准】
门特1-恶性肿瘤待遇表