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2022年度青岛市居民社会医疗保险待遇规定

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社会医疗保险待遇
1、社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）待遇 。
一个年度内 ， 居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用 ， 基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险资金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元 ， 特药特材救助暂不设最高支付限额 。
2、基本医疗保险统筹基金支付范围（以下称统筹支付范围） ， 应当符合国家和省、市关于基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定及社会医疗保险法律、法规的有关规定 。
市医疗保障部门会同卫生健康、财政等行政主管部门 ， 可以对基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准适时调整 。
3、基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准 。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元 ， 社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行 。
参保人住院治疗 ， 在一个年度内第一次住院的 ， 起付标准按照100%执行；第二次住院的 ， 起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的 ， 起付标准统一按照100元执行 。
参保人门诊大病治疗 ， 在一个年度内负担一个起付标准 。
尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免 。
4、参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用 ， 起付标准以上的部分 ， 由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：
居民社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院 ， 一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80% 。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院 ， 支付比例提高5个百分点 。
5、建立门诊大病保障制度 ， 设立限额和非限额管理病种 ， 实行病种准入、定点医疗 。一个年度内 ， 参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用 ， 起付标准以上的部分 ， 由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：
居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗 ， 在一、二、三级定点医疗机构 ， 一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80% 。在社区定点医疗机构 ， 支付比例按照一级定点医疗机构执行 。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用 ， 支付比例提高10个百分点 。超过病种限额标准以上的部分不予支付 。
6、建立门诊统筹保障制度 ， 实行定点签约、限额管理 。参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用 ， 由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：
居民社会医疗保险参保人 ， 一档缴费的成年居民支付比例为50% ， 一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40% ， 一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70% ， 暂不设最高支付限额 。

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