唐山市长期照护保险实施细则政策解读
第一章 待遇享受办法和失能评估
第一条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期照护，符合重度失能标准的人员，享受照护保险待遇 。申请评定的参保人员在长期照护保险正常参保的同时，应满足在申请时点向前连续参加唐山市基本医疗保险2年（含）以上 。
第二条 参保人员断保期间不享受长期照护保险待遇，续保时长期照护保险连续缴费年限计算办法按照基本医疗保险有关规定执行 。
第三条 参保人员退费参照基本医疗保险有关规定执行 。
第四条 参保人员死亡的，自死亡次日起停止长护险待遇享受 。
第五条 长护险待遇支付期为每年1月1日至12月31日 。
第六条 参保人员按以下三种方式提出长护险失能评估申请：
（一）商保经办机构受理窗口书面申请；
（二）通过定点照护机构代办申请；
（三）通过长护险APP客户端在线申请 。
第七条 参保人员申请失能评估前，先通过手机APP或业务窗口自评表进行失能状况自评，自评高于60分不建议申请正式失能评估，自评不收费 。
第八条 每个参保年度参保人员首次失能评估，评估费用由长护险基金承担 。复评或者多次评估的，评估费用先由参保人员个人承担，评估机构开具发票，评估结论作出后，参保人员被认定为重度失能的，评估费用由基金承担，参保人员家属或监护人可持复评结论书、发票至商保经办机构进行复评费用报销；参保人员未被认定为重度失能的，评估费用由个人承担 。评估费用按照评估的失能人员人次计费，标准为每人次300元 。
第九条 参保人员申请失能评估须提供以下材料：参保人员社保卡复印件、最近一次出院病历复印件、监护人身份证复印件 。参保人员通过柜面申请失能评估市提供上述纸质材料；通过照护机构代办或APP客户端申请人员，通过APP客户端上传上述材料 。
第十条 参保人员申请材料齐全的，由商保经办人员录入系统，申请材料归档留存；申请材料不齐全的，经办人员一次性告知申请人需要补正的全部材料 。
第十一条 有下列情形之一的，商保经办机构不予受理失能评估申请：
（一）连续参加我市基本医疗保险未满2年；
（二）丧失生活自理能力不足6个月；
（三）提供虚假材料 。
第十二条 失能评估按照公开、公正、透明的原则进行 。商保经办机构与失能人员家属联系预约上门评估时间，并通知评估机构，评估机构指派2名评估人员（至少一名医师）与商保经办机构1名工作人员组成评估小组按时上门评估，现场采集评估信息，并填写《唐山市长期照护保险统一需求评估调查表》,核对无误后评估人员与失能人员家属或监护人签字确认 。商保经办机构工作人员对评估过程进行全程监督，并采集影像资料 。
第十三条 商保经办机构按照“一人一档”的原则，对评估记录和视频影像、问询记录等资料进行归档和保管 。
第十四条 信息系统自动生成初评等级，作出失能评估结论，商保经办机构负责将结论告知代办机构、参保人员家属或监护人，并按照需求将失能评估结论通过长护险信息系统推送到相应的定点机构 。评估结论为重度失能的，由商保经办机构出具《唐山市长期照护保险失能等级评估结论书》，通知参保人员家属或监护人，到商保经办机构与照护机构签订照护服务协议 。
第十五条 医疗保险经办机构经抽查、监督认为评估结论存在问题，或失能人员申请人或监护人对失能评估结果有异议向医疗保险经办机构申诉的，可组织复评 。商保经办机构在收到复评要求的10个工作日内组织复评，医疗保险经办机构对复评过程进行监督，20个工作日内作出复评结论，复评结论为最终结论 。
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