①《桂林惠民保项目全自费高额药品使用资格申请表》（保险人提供模板 ， 申请人据实填写）；
②被保险人有效的身份证件复印件（若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时 ， 父母或法定监护人代为申请 ， 需提供父母或法定监护人身份复印件及关系证明；若是受托人 ， 需同时提供受托人身份证件、授权委托书）；
③门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、确诊罹患相关疾病的病史材料）；
④保险人指定的当地医院出具的病理诊断报告及免疫组化/基因检测报告 。
⑤保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料 。
2、特药资格审批：
①如果审核未获通过 ， 本产品不承担给付该特药费用理赔款的责任；
②如果审核通过 ， 保险人会在受理后将审批结果通知特药资格申请人；
③提示：本次申请通过后 ， 中途如有更换特药品种需重新申请资格 。
3、特药费用理赔申请所需材料：
①理赔申请书（保险人提供模板 ， 申请人据实填写）；
②被保险人有效的身份证件复印件；（若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时 ， 父母或法定监护人代为申请 ， 需提供父母或法定监护人身份复印件及关系证明；若是受托人 ， 需同时提供受托人身份证件、授权委托书）；
③本次就医的门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明（保险人指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告）；
④保险人指定的当地医院或药店出具的药品费用结算证明原件、医疗处方复印件、发票、诊断证明等相关资料；
⑤被保险人/受益人银行卡复印件；
⑥保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料 。
【保障责任一、二、三理赔材料特殊情况及相关说明】
1、保险金作为被保险人遗产时 ， 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件：
①所有受益人（父母、配偶、子女）有效的身份证件复印件；
②被保险人与受益人关系证明 ， 若受益人身故需提供死亡证明；
③死亡证明、户籍注销证明复印件、安葬证明或水、火、土葬证明；
④理赔申请人（身故受益人）资格确认表（保险人提供模板 ， 申请人据实填写）；
⑤涉及授权转账需提供身故保险金领取委托授权书（保险人提供模板 ， 申请人据实填写） 。
2、其它材料提供上的注意事项：
①以上证明和资料不完整的 ， 保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料；
②审核中 ， 若需要您补充其他材料等情况 ， 烦请您予以配合 ， 以便我们尽早完成理赔；
③依照保险法之规定 ， 理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料 。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据 ， 您的权益将会受到影响 ， 并将承担相应的法律责任 。
三、基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿保险金申请及给付的其它约定
1、药品处方开具
使用药品的药物处方必须在保险期间内由保险人指定的当地医院中指定专科医生开具 ， 且属于被保险人当前治疗必备的药品 ， 且每次处方药剂量不超过壹个月 ， 且处方未超出本产品《桂林惠民保特定高额药品目录》中所列明的适应症范围 。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定 。指定专科医生须满足以下条件：
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