四、现实犯了中的难题
文中这个病例的急诊科医生，肠胃炎会死吗，到底有没有忘了主动脉夹层，我们不得而知 。
可能没忘，可能忘了，我们外人真的不知道 。说他没忘，是因为他给病人第一时间做了腹部CT，由于病人是剧烈腹痛，如果有主动脉夹层，那么应该会累及到了腹主动脉，这时候做个腹部CT，多少能看到一些蛛丝马迹，而无需用CTA 。但事实上，普通CT平扫看血管真的很模糊，没办法确切知道有无血管夹层，真想看主动脉夹层，还是得做CTA或者直接动脉造影 。从这点来看，他可能是忘了 。
但也可能他不是忘了，而是压根不认可主动脉夹层这个诊断 。我们大家都是上帝视角看问题，因为知道了结局，病人是主动脉夹层 。但在结局没出现之前，一个中年男性，饮酒后腹痛，医生考虑的更多的是腹部问题，心血管急症只是留个心眼而已，并没有十足的执着去排除它 。所以并没有第一时间上CTA 。
另外，毕竟不是每个医院夜间急诊都可以做CTA的，CT平扫马上可以做，病人推进去推出来也就2分钟时间，但CTA是需要提前给病人打好专门造影的针，然后检查时得推注造影剂（得有人去配造影剂、推造影剂（或者机推）），前前后后花的时间和人力物力比普通CT要高很多，所以CTA不是想做就能做，除非医生高度怀疑病人是主动脉夹层或者肺动脉栓塞，才会要求做CTA，夜间医生开出CTA的处方时，可能影像科得找人过来帮忙才操作的了 。如果医生不是十分考虑这个病，那可能做个普通CT就了事了，而不会大动干戈地做CTA 。
医生要想在第一时间就做出排除主动脉夹层的诊断考虑是有难度的，毕竟我们先考虑常见病 。所以第一次CT没有做CTA我认为是情理之中，这是我们多数医生的诊疗思维，除非有很高的怀疑动力，才会愿意去花费更多人力、费用来做CTA，毕竟一个CT只是几百块，而CTA要贵两三倍，医生也会考量这一点 。总不能来一个剧烈腹痛的病人就做CTA，这不现实 。
但本着事后诸葛亮的角度，我还痊愈是要说一句，剧烈腹痛不应该常规做CTA，但如果是剧烈腹痛+显著升高的血压，还是要倾向于做CTA 。从这个致死角度来看，急诊科医生的死亡诊疗思路是有瑕疵的，这的确是误诊，警惕性不够 。
但一开始的误诊、警惕性不够，我认为不是最重要的，最重要的是接下来的那三个小时，医生都在做什么？监测血压居高不下，有考虑过其他可能性会得吗？一定是疼痛引起的血压高吗？
检测到220/140mmHg的血压，有测量双侧上肢血压吗？对称吗？（双上肢血压是否对称不能作为诊断主动脉夹层的依据，但有提示意义 。双侧血压对称不能排除夹层，如果夹层并未累及上肢血管，那就不会出现血压不对称情况）
用了止痛药，急性肠胃炎会不会死亡，一般半个小时就能起效，但效果不好时，有考虑过调整治疗方案吗？有考虑过另有他因吗？当时又是怎么做的？
我认为这三个小时里的观察病情才是最关键慢性的，要求所有医生第一时间就做出正确诊断是不切实际的，不管是局限于水平还是发作条件，都不切实际 。但如果一个临床医生是合格的，他应该在接下来的时间里尽可能观察病人变化，急性肠胃炎会死人吗，观察疗效，及时做出调整，比如观察到血压一直居高不下，难道不怀疑吗？胃肠炎用了止痛药还是效果慢性不好，不怀疑吗？如果没有进食不洁食物就发生胃肠炎，不值得怀疑吗？
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