第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号)，制定本实施细则 。
第二条 按照“市级统筹、分级管理、责任分担”的原则，建立保障基本、统筹共济的职工医保门诊保障制度 。
第三条 本细则适用于南阳市职工基本医疗保险参保人员 。
第四条 市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作 。医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作 。
第二章 门诊共济保障待遇
第五条 增强门诊共济保障功能 。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇 。
(一)起付标准
起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付标准 。一级及以下基层定点医疗机构门诊统筹不设起付标准;二级及以上定点医疗机构门诊统筹按次设定起付标准，其中在二级定点医疗机构就医起付标准30元/次，在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次 。
(二)支付比例
一个自然年度内，参保人发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：
1.一级及以下基层定点医疗机构支付比例为：在职职工60%，退休人员70%;
2.二级定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%;
3.三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60% 。
(三)支付限额
一个自然年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元 。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额 。
第六条 参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和统筹基金支付限额，一个自然年度内既往已享受待遇合并计算支付限额 。
第七条 进一步完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益 。
第三章 个人账户使用管理
第八条 改革职工医保个人账户计入办法 。
(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入(计入标准为本人参保缴费基数的2%)，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。
(二)退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度标准按2021年度我市基本养老金月平均水平的2%确定 。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准 。
第九条 严格个人账户使用管理 。个人账户的使用范围包括：
(一)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用 。
(二)可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 。
(三)可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费 。
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