(六)护理服务机构终止服务或者由于自身原因暂停服务时间超过6个月的;
(七)《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》等证照中有一项被行业主管部门吊销或有效期届满未延续的;
(八)定点机构签署医疗合作协议的医疗机构,被市、县区医疗保障部门解除基本医疗保险服务协议,或因各种原因受到行业主管部门行政处罚的 。
第十六条 因违规被解除服务协议的护理服务机构在之后的3个自然年度内(从解除服务协议的年度开始计算)不得申请成为长护险定点机构 。
第十七条 协议定点护理服务机构标牌由长护险承办机构按照统一规格制作,定点机构应当妥善悬挂、保管、维护,不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁,遗失或者意外损毁应当在5个工作日内向指定的长护险承办机构申报 。
市本级或县(含武鸣区)级医疗保障经办机构、长护险承办机构与协议定点护理服务机构终止或者解除服务协议后的10个工作日内,该护理服务机构应当将护理服务协议及标牌交回长护险承办机构处理,并配合做好长期护理费用结算、解释告知等后续工作,保障重度失能参保人员合法权益 。
第十八条 市、县区医疗保障行政部门根据国家、自治区、南宁市的长护险相关政策规定,对市、县区医疗保险经办机构、长护险承办机构和定点机构执行长护险政策情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查 。对于违法违规情形,应当提出整改意见 。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门处理 。
第四章 考核管理
第十九条 市本级、县区(含武鸣区)医疗保障经办机构会同长护险承办机构按规定对定点机构进行年度考核,年度考核范围在日常巡查情况的基础上,考察定点机构全年开展政策宣传、业务培训、服务总量、收费管理、费用结算、投诉处理、违规处理、满意度评价等履行长护险定点机构服务协议的情况,使用《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构考核表》(附件5)评分 。
第二十条 对定点机构的年度考核按以下程序进行:
(一)发布通知 。市本级、县(含武鸣区)级医疗保障经办机构于当年第四季度发布有关开展定点护理服务机构年度考核的通知,明确年度考核内容、具体考核项目和评分标准,长护险承办机构按规定组织开展年度考核 。
(二)组织自评 。定点机构对照年度综合考核通知进行自评 。
(三)现场考核 。市本级、县(含武鸣区)医疗保障经办机构会同长护险承办机构对定点机构进行现场考核评分 。
(四)综合评审 。在现场考核的基础上,市本级、县(含武鸣区)级医疗保障经办机构会同长护险承办机构结合日常巡查情况进行综合评审评分,评审结果由长护险承办机构统一汇总形成通报材料报市医疗保障经办机构 。
(五)结果反馈 。由市医疗保障经办机构将年度考核结果向各定点护理服务机构通报反馈 。
第二十一条 定点机构年度综合考核成绩分为优秀、良好、合格、不合格四个等次 。年度考核总分采用100分制,年度综合考核成绩90分(含90分)以上的为优秀;年度综合考核成绩在75分(含75分)至89分(含89分)之间的为良好;年度综合考核成绩在60分(含60分)至74分(含74分)之间的为合格;年度综合考核成绩低于60分(不含60分)以下为不合格 。
年度考核为优秀的,全额返还上年度服务质量保证金;年度考核结果为良好的,以90分为基准,每减少1分相应扣除上年度服务质量保证金总额的1%;年度考核结果为合格的,以90分为基准,每减少1分相应扣除上年度服务质量保证金总额的2%;年度考核得分60分以下的,全额扣除上年度服务质量保证金 。年度综合考核等次结果由市医疗保障经办机构向社会公布 。
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