表2-9阴道大出血的处理
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结构性原因
子宫内膜息肉， 通常是良性的 。 出于治疗目的或绝经后妇女出血时， 可考虑摘除 。 绝经后不出血、不增生、不癌变的风险为1.5%(最高可达3%)；绝经后出血、增生或癌变的风险为4%~5%(最高可达11%) 。 宫腔镜确诊并切除 。
子宫肌瘤：良性生长， 约80%的女性存在；它存在于粘膜下层、肌壁和浆膜中， 因此应考虑治疗 。
小和肌瘤的位置 。
药物治疗：GnRHa， 30%~60%经过治疗在3个月内体积缩小， 可能最初出现阴道出血增多， 然后出现闭经 。 可控制出血的相关药物如表2-9所示 。
外科治疗：子宫动脉栓塞、肌瘤剔除、子宫切除术 。
?腺肌症：内膜腺体向下生长人基质， 子宫切除的病理标本中很常见， 占20%~30% 。
药物治疗， 口服避孕药（OCP）、甲羟孕酮（Depo-Provera）、高剂量孕激素、曼月乐环、GnRHa 。
手术治疗， 如子宫动脉栓塞、子宫切除 。
●可疑凝血功能障碍
?血管性血友病：正常人群中有1%存在， 其中只有1%是有症状的；与血液科同时治疗， 醋酸去氨加压素可用于预防出血/暴发 。
?月经管理， 激素类药物和非激素类药物（氨甲环酸） 。
?避免应用非甾体抗炎药/阿司匹林（NSAID/ASA） 类药物（此类药物干扰血小板功能） 。
●排卵功能障碍：治疗潜在原因（高泌乳素血症、甲状腺功能减低等）;激素调整月经周期、控制出血、降低增生风险 。
5 急性大量出血的处理
●确认患者的情况
?液体平衡 。
?血细胞比容/血红蛋白与基础值相比较 。
?考虑年龄、合并症及恶病质情况 。
●一般状况不稳定患者的处理[平衡紊乱和（或）血红蛋白下降]
?开放2条静脉通路、静脉补液、测血型并交叉配血、监测生命体征和液体出入量 。
?可宫腔填塞或宫腔内置球囊止血 。
?雌激素25mg静脉应用， 每4小时重复1次（最多24h）， 通过静脉补液患者情况稳定后应用， 应考虑应用雌激素的内科禁忌证（VTE、脑卒中风险等）， 雌激素可能引起恶心， 应给予止吐药， 一旦出血被高剂量雌激素控制， 则改成口服剂型 。
?刮宫（手术室内） 。
?子宫动脉栓塞 。
?子宫切除 。
6 一般情况稳定患者的处理
●无直立性低血压， 血红蛋白 10g/dl， 无须治疗 。
●口服避孕药（应用单相药片， 至少含有炔雌醇30μg） 。
?很多用法， 具体如下：4片用4天（每6小时1次）， 3片用3天（每8小时1次）， 2片用2天（每12小时1次）， 此后每天1片 。
?应用止吐药物 。
●高剂量孕激素（应用5~10d） 。
?醋酸甲地孕酮（Megace） 10~80mg口服， 每日1次或每12小时1次 。
?醋酸甲羟孕酮（Provera） 10~20mg口服， 每日1次或每12小时1次 。
?炔诺酮（Aygestin） 5mg， 每日或每12小时应用 。
?高剂量孕激素可能导致恶心、头痛， 大剂量应用可能升高血压 。
●氨甲环酸（Lysteda）（应用5d）
?抗纤维蛋白溶解作用， 2~3h起效 。
?每6~8小时口服1~1.5g 。
?可能导致恶心、眩晕、腹泻 。
?有VTE风险的人使用应密切注意 。
●GnRHa：其他方法失败或存在禁忌证时使用， 通常在急性出血的初始治疗后应用而不作为一线治疗 。
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